Migrena przewlekła – rozpoznawanie i leczenie

Migrena przewlekła to najbardziej upośledzająca funkcjonowanie postać migren dotyczycząca 1% populacji. Leczenie jest czasochłonne i złożone, stanowiąc wyzwanie dla chorych i lekarzy. Jednak wszystko zaczyna się zwykle od migreny epizodycznej, czyli powodującej mniej niż 15 dni bólu w miesiącu. Dopiero ona przekształca się w postać chroniczną, zwłaszcza gdy jest nieprawidłowo leczona. Rocznie, u około 2,5% chorych z migreną epizodyczną dochodzi do transformacji w postać przewlekłą. Do czynników ryzyka tej „chronifikacji” należy otyłość, nadużywanie leków i kofeiny, stres i zaburzenia psychiczne, zaburzenia snu, przeczulica skóry, płeć żeńska, chrapanie oraz urazy głowy i szyi. Niestety jedynie 10% chorych na migreny przewlekłe ma postawione rozpoznanie, a tylko 5% wdrożone leczenie.

Rozpoznanie (wg międzynarodowej klasyfikacji bólów głowy ICHD-3)

A. Bóle głowy (typu napięciowego lub migrenowego) występujące przez 15, lub więcej dni w miesiącu, przez 3 miesiące.

B. Wystąpiło co najmniej 5 ataków migreny z aurą lub bez (najczęściej atakom migreny nie towarzyszy aura).

C. Przez 8 lub więcej dni w miesiącu, przez 3 miesiące:
a. ból spełniał kryteria rozpoznania migreny z aurą lub bez;
i/lub
b. pacjent uznaje dolegliwości za ból migrenowy, a leczenie tryptanem lub ergotaminami było skuteczne.

D. Inne rozpoznanie nie tłumaczy lepiej objawów.

Z powyższych kryteriów wynika, że przez część dni bóle głowy mogą mieć charakter typowy dla napięciowego bólu głowy. Dlatego też, chorzy z migreną przewlekłą nie mogą mieć równocześnie przewlekłego napięciowego bólu głowy.

Za dzień z bólem należy uznać także sytuacje, gdy dolegliwości uśmierzyły szybko przyjęte leki. Pacjenci często niedoszacowują liczby dni z bólem, gdy zostaną zapytani ile dni w miesiącu go odczuwają. Dlatego skuteczniejszym może być pytanie o liczbę dni w miesiącu, kiedy ból zupełnie nie występował. Skąd inąd udowodniono, że objawy fluktuują na przestrzeni czasu okresowo przechodząc z postaci przewlekłej do epizodycznej oraz odwrotnie.

Rozpoznanie migreny przewlekłej można postawić po wykluczeniu tzw. wtórnych bólów głowy. Są to dolegliwości mające przyczynę wśród licznych chorób innych niż migrena. Nie oznacza to, że każdy chory musi mieć wykonane rezonans magnetyczny czy EEG, ale każdy chory powinien zostać dokładnie zbadany przez lekarza.

Choroby mogące dawać podobne do migreny przewlekłej objawy to:
– trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, podejrzewane gdy ataki ustępują bez leczenia w czasie krótszym niż 4 godziny;
– przewlekłe napięciowe bóle głowy, hemikrania ciągła, nowy codzienny uporczywy ból głowy. Są one prawdopodobne zwłaszcza u chorych, u których objawy przewlekłe nie były poprzedzona objawami migreny epizodycznej.

Migrena przewlekła, a bóle głowy z nadużywania leków
Gdy ból pojawia się niemal codziennie chorzy równie często sięgają po leki. W tym postępowaniu czai się pułapka bólu głowy z nadużywania leków. Jest to tak powszechne zjawisko, że po odstawieniu leków przeciwbólowych połowa chorych z migreną przewlekłą „zdrowieje” – przechodzi do postaci epizodycznej. Dlatego tak ważne jest kontrolowane stosowanie leków przeciwbólowych. 
Leczenie

Postępowanie w migrenach przewlekłych niemal nigdy nie kończy się całkowitym wyleczeniem. Realistycznym celem terapii jest zmniejszenie liczby ataków o co najmniej połowę. Uświadomienie tego, co jest możliwe do osiągnięcia jest jednym z najtrudniejszych punktów relacji pacjent-lekarz.

Metody behawioralne zostały opisane tutaj. Obejmują one identyfikację i kontrolę czynników wywołujących (np. pokarmy), minimalizowanie stresu, regularny tryb życia (sen, posiłki, sport, ograniczenie spożycia kofeiny), urealnienie oczekiwań. Poza terapią behawioralną stosowane są inne metody niefarmakologiczne o udowodnionej skuteczności t.j. akupunktura, elektrostymulacja. Nie bez znaczenia jest również leczenie chorób współistniejących np. depresji czy zaburzeń lękowych, ale również zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego itp.

Leki do przerywania ataków nie różnią się od stosowanych w innych typach migren. Są to niesteroidowe leki przeciwzapalne, tryptany lub ich połączenie. Leki przeciwwymiotne stosowane są, gdy nudności stanowią istotny problem dla chorego. Z kolei pochodne ergotaminy wykorzystuje się, gdy stosowanie tryptanów nie przynosi efektów lub jest przeciwskazane. Paracetamol zwykle nie jest skuteczny, a wykorzystanie opioidów powinno być zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji. Tutaj raz jeszcze należy podkreślić stosowanie tych preparatów w sposób minimalizujący ryzyko bólu głowy z nadużywania leków.

Leczenie profilaktyczne obejmuje farmakoterapię doustną oraz iniekcje z toksyny botulinowej. Najczęściej w pierwszej kolejności podejmowana jest próba terapii tabletkami. Pomimo wielu dowodów na skuteczność tego leczenia jedynie 12% chorych otrzymuje tę formę terapii. Najwięcej dowodów na skuteczność ma topiramat (15-25mg/d zwiększane o 15-25mg co tydzień, aż do 100mg (maks. 200mg)) – szczególnie zalecany dla osób z otyłością. Niestety lek ten często powoduje spowolnienie reakcji i pogorszenie funkcji poznawczych.

Inne substancje o gorzej udowodnionej skuteczności to amitryptylina (10mg zwiększane o 10mg na tydzień, aż do 100mg) – stosowana zwłaszcza u chorych z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi oraz bezsennością. Można także wykorzystywać gabapentynę czy tizanidynę. Z kolei betablokery czy kanadesartan wykorzystywane są chętnie u chorych z nadciśnieniem.

Pierwsze efekty leczenia pojawiają się najczęściej po 4-8 tygodniach. Skuteczna terapia powinna być utrzymana przez 6-12 miesięcy, a często dłużej. Za nieskuteczne można uznać leczenie nie przynoszące efektu po 8 tygodniach stosowania dawki maksymalnej. To dość istotne, gdyż bardzo wielu chorych uznaje, że w ich przypadku leczenie nie działa. Tymczasem po pogłębieniu wywiadu okazuje się, że dotychczas nie stosowali leków we właściwych dawkach i przez wystarczający czas.

Choć stosowanie iniekcji z toksyny botulinowej ma równie silne dowody na skuteczność co topiramat, to stosowana jest rzadziej z uwagi na wysokie koszty. Dlatego też ten typ leczenia częściej wykorzystywany jest, gdy terapia doustna okaże się nieskuteczna.
W 2018 roku na rynek wprowadzana jest nowa grupa leków, z którymi wiązane są olbrzymie nadzieje (antyCGRP).

Głównym celem leczenia jest zmniejszenie liczby ataków, aż do przejścia z postaci przewlekłej do epizodycznej. Największe na to szanse mają chorzy z mniejszą liczbą ataków w miesiącu, ściśle stosujący się do zaleceń (83% chorych zarzuca leczenie po roku), a także odstawienie nadużywanych leków doraźnych, uprawianie regularnej aktywności fizycznej oraz skuteczne leczenie zaburzeń snu. Oczywiście ocena efektów musi być miarodajna – do tego celu służy dzienniczek bólu głowy, w którym chory odnotowuje natężenie i czas trwania bólu, czynniki wywołujące oraz zużycie leków. Miarą skuteczności terapii jest nie tylko liczba dni z bólem, ale też jego nasilenie oraz stopień upośledzenia funkcjonowania.

Zwykle leczenie może i powinien prowadzić lekarz posiadający wiedzę na temat terapii bólów głowy. Z uwagi na przewlekły, fluktuujący charakter choroby wskazana jest długotrwała współpraca z jednym specjalistą. W wyjątkowych sytuacjach koniecznym może być skierowanie pacjenta do wyspecjalizowanego ośrodka leczenia bólów głowy, posiadającego szerokie kompleksowe zaplecze interdyscyplinarne. Wskazaniem do takiego postępowania może być:
– bardzo znaczne upośledzenie codziennego funkcjonowania;
– brak odpowiedzi na leczenie;
– atypowe objawy.
Niestety około 5% chorych z migreną przewlekłą ma bóle, w których obecnie stosowane metody okazują się nieskuteczne. 

Więcej
The Diagnosis and Management of Chronic Migraine in Primary Care. Becker WJ.
Headache.
2017 Oct;57(9):1471-1481. doi: 10.1111/head.13089.

Chronic migraine. Schwedt TJ. BMJ. 2014 Mar 24;348:g1416.

Dodaj komentarz