Zatokowy ból głowy: trudności diagnostyki i leczenia

Zapalenie zatok jest chorobą występującą powszechnie i zwykle łatwą do rozpoznania. W przypadku przewlekłego zapalenia zatok 20-35% pacjentów ma bóle, a leczenie przynosi ulgę u 60-90% z nich. Już jednak po roku od operacyjnego leczenia zapalenia zatok przebiegającego z bólem 1/3 chorych zgłasza nawrót dolegliwości. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest błędne diagnozowanie i leczenie zapalenia zatok u chorych, u których ból spowodowany jest innym powodem. Pomimo istnienia precyzyjnych kryteriów diagnostycznych rozpoznanie często stawiane jest na wyrost. W efekcie osoby te są leczone farmakologicznie, a w połowie przypadków operacyjnie (!), pomimo, że przyczyną bólu nie są choroby zatok.
W zapaleniach zatok ból jest najczęściej zlokalizowany w okolicy czoła lub twarzy, a niekiedy pojawia się ból głęboki lub wrażenie rozpierania twarzy. Należy podkreślić, że objaw ten nie jest patognomoniczny (charakterystyczny) dla tej jednej choroby. Trudności diagnostyczne pojawiają się w przewlekłym zapaleniu zatok oraz gdy choroba wystąpi u osób cierpiących, np. na migreny – jak pisałem wcześniej katar może występować także w innych typach bólu głowy.
W celu postawienia diagnozy zapalenia zatok można posłużyć się kryteriami Europejskiego Towarzystwa Imunnologii Klinicznej i Alergologii (EPOS 2012). Mianowicie muszą zostać spełnione 2 kryteria przy czym jednym z nich powinna być niedrożność nosa lub przebarwiony katar. Drugim kryterium może być ból okolicy czołowej i / lub twarzy. Alternatywnie drugim kryterium u dorosłych może być osłabienie węchu, a u dzieci kaszel.
Badaniem z wyboru jest oglądanie jam nosa przy użyciu rynoskopu lub, gdy jest dostępny, endoskopu. Badanie rentgenowskie zatok nie jest zalecane, a w przypadkach przewlekłych o cięższym przebiegu wykonywana jest tomografia komputerowa. Należy też pamiętać, że w ostrym zapaleniu objawy trwają krócej niż 12 tygodni. Przy trwających dłużej objawach mówimy o przewlekłym zapaleniu zatok.
Bóle głowy, oprócz samego rozpoznania zapalenia zatok odgrywają istotną rolę w ocenie jego przebiegu: jeżeli ból głowy jest szczególnie silny i asymetrycznie umiejscowiony (np. jednostronnie w okolicy czołowej) może to oznaczać chorobę o cięższym przebiegu lub groźne powikłanie.
Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy wskazało objawy sugerujące zapalenie zatok, pomagające odróżnić je od innych chorób mogących powodować bóle głowy:
  • Obecność objawów zapalenia zatok w badaniu przedmiotowym, endoskopowym lub obrazowym. Tutaj największe znacznie ma proste badanie rynoskopowe, a gdy choroba się przeciąga, badanie endoskopowe w dobrze wyposażonym gabinecie laryngologicznym lub tomografia komputerowa zatok (zwykły rentgen zasadniczo nie powinien być wykonywany).
  • Związek przyczynowy na podstawie co najmniej 2 z poniższych warunków:
    • Ból głowy pojawił się razem z innymi objawami zapalenia zatok.
    • Ból głowy nasilił się wraz z nasileniem objawów zapalenia zatok i / lub zmniejszył się wraz ze zmniejszeniem objawów zapalenia zatok.
  • Ból nasila się poprzez ucisk w punktach zlokalizowanych w rzucie zatok przynosowych. Osobiście uważam, że ten objaw może być przeceniany, gdyż występuje powszechnie także w bólach głowy o innej etiologii.
  • W przypadku jednostronnego zapalenia zatok ból jest zlokalizowany po tej samej stronie. To istotne, bo niejednokrotnie zmiany w jamach nosa i zatokach stwierdzane, np. w tomografii nie mają większego związku z lokalizacją bólu.
W sytuacjach o niejasnym przebiegu często stosowana jest farmakoterapia: antybiotyki, glikokortkosterydy donosowe i leki obkurczające błonę śluzową nosa. Naturalnie u osób z prawidłowym obrazem tomografii zatok leki te nie mogą przynieść poprawy. Jednak szczególnych trudności nastręczają chorzy mający zmiany w tomografii komputerowej oraz dolegliwości bólowe. Są to osoby chętnie kwalifikowane do leczenia operacyjnego, a sami pacjenci często do niego dążą. Musimy jednak pamiętać, że nawet 1/3 osób zdrowych ma zmiany „zapalne” w tomografii. Dlatego w tej grupie chorych odsetek niepowodzeń pozabiegowych jest szczególnie wysoki. Co więcej tymczasowe zmniejszenie bólu po zabiegu wcale nie musi wynikać z wyleczenia zapalenia zatok (m.in. może być efektem zjawiska neuromodulacji).
Podsumowując, ból głowy nigdy nie jest jedynym objawem zapalenia zatok. Niestety obecność wydzieliny, niedrożności z nosa czy zaburzeń węchu też nie jest charakterystyczna i może występować w innych chorobach. Uznanie zapalenia zatok za źródło bólu możliwe jest dopiero po potwierdzeniu objawów zapalenia zatok w badaniu fizykalnym i/lub tomografii oraz związku przyczynowego w samym przebiegu choroby – ból pojawia się wraz z innymi objawami i ustępuje z nimi.

Więcej:
Prevalenceof facial pain in 108 consecutive patients with paranasal mucopurulentdischarge at endoscopy. Clifton NJ, Jones NS. J Laryngol Otol. 2007Apr;121(4):345-8.
Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and hemicrania continua: a systematic review. Viana M, Tassorelli C, Allena M, Nappi G, Sjaastad O, Antonaci F. J HeadachePain. 2013 Feb 18;14:14.
oraz linki w treści artykułu.

Dodaj komentarz